Facturation et retour
Le dispositif Tiers Payant Ville normalise les flux de facturation et de retour entre le professionnel de santé et la complémentaire santé : il s'appuie sur les normes DRE et NOEMIE-PS 580.
Les échanges de facturation et de retour sont des échanges dématérialisés asynchrones
Le professionnel de santé établit une facture en tiers payant à destination de la complémentaire santé. Son logiciel transmet les factures par lot selon la norme DRE à la complémentaire santé.
La complémentaire santé émet un retour d’information de paiement ou de rejet pour chaque facture, selon la norme NOEMIE-PS 580.
Le respect de ces normes permet le rapprochement automatique entre facture et paiement par le logiciel du professionnel de santé.
Détail du fonctionnement de la facturation et des retours
Le logiciel du professionnel de santé constitue :
- une feuille de soin électronique (FSE) destinée à l’Assurance Maladie Obligatoire,
- et une demande de remboursement électronique (DRE) destinée à la complémentaire santé.
Les informations nécessaires à la facturation sont :
- les prestations réalisées, saisies par le professionnel de santé,
- les éléments acquis en amont dans le processus de facturation et issus de la carte Vitale, de l’Attestation, des services en ligne, …
La conformité de la structure du flux est contrôlée par un frontal SESAM-Vitale (une infrastructure du GIE SESAM-Vitale), qui est susceptible de rejeter le flux en cas de contrôle négatif.
La complémentaire santé vérifie le respect des conditions d’application de la garantie de paiement dans la facture reçue.
Lorsque les éléments constitutifs de la facture proviennent de l’usage des services en ligne, la DRE contient le numéro d’engagement communiqué par la complémentaire santé. Cet élément facilite le traitement de la facture.
Le traitement de chaque facture DRE donne lieu à un message, respectant la norme NOEMIE-PS 580, destiné à informer le professionnel de santé du paiement de la facture ou de son rejet.
La norme NOEMIE-PS 580 permet de transmettre dans un flux unique les retours de paiement ou de rejet. Elle contient la référence du virement bancaire qui sera effectué par la complémentaire santé, correspondant à l’ensemble des factures payées, ainsi que le motif de rejet de chaque facture rejetée.
Comme pour la DRE, la conformité de la structure du flux NOEMIE-PS 580 est contrôlée par le frontal SESAM-Vitale.
Le paiement de la facture par la complémentaire santé s’effectue uniquement par virement bancaire sur le compte désigné par le professionnel de santé lors de sa contractualisation avec l’Association Inter-AMC.
Le virement n’est pas unitaire par facture.
Il cumule les montants à payer de l’ensemble des DRE acceptées par la complémentaire santé pour le professionnel de santé, pour donner lieu à un paiement unique par jour.
Il est synchronisé avec le retour d’information en norme NOEMIE-PS 580.
Il porte un libellé de virement identique à la référence du virement bancaire portée dans le flux NOEMIE-PS 580.
La normalisation du flux retour NOEMIE-PS 580 permet au logiciel du professionnel de santé le rapprochement entre factures émises et factures payées. Elle facilite également la compréhension et le traitement des rejets grâce aux codes rejets harmonisés.
La normalisation du libellé de virement permet le rapprochement des opérations bancaires et des flux NOEMIE-PS 580.
Elle participe donc au suivi comptable du professionnel de santé.
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