Services En Ligne ROC Dentaire
Le dispositif ROC Dentaire s’appuie sur plusieurs services en ligne pour préparer la facturation entre le professionnel de santé et la complémentaire :
- IDB (Identification Droits Bénéficiaires),
- CLC (Calcul en ligne) pour les soins opposables,
- SIM (Simulation de remboursement), PEC (Prise En Charge), et DEL (Annulation de PEC) pour les prothèses.
ROC Dentaire s’appuie sur des échanges en temps réel et automatisés : les services en ligne.
Ils préparent la facturation de la part complémentaire par le professionnel de santé et permettent de :
- vérifier que le bénéficiaire des soins est reconnu par son organisme complémentaire et que ses droits sont valides ;
- connaître les consignes à appliquer selon la catégorie des actes dentaires ;
- obtenir une estimation des montants pris en charge dans le cadre d’un devis ou d’une simulation ;
- obtenir les montants pris en charge en tiers-payant ainsi que la garantie de paiement associée.
Les échanges prennent la forme de demandes adressées par le logiciel du professionnel de santé au système d’information de l’organisme complémentaire et de réponses fournies en temps réel pour la plupart d’entre eux.
L’Annuaire AMC, mis à disposition par l’association inter AMC, fournit au logiciel du professionnel de santé les adresses d’envoi de chaque service en ligne, et de chaque demande de remboursement à adresser aux complémentaires.
Détail du fonctionnement des flux
L’échange IDB – Information Droits Bénéficiaire permet à l’organisme complémentaire d’indiquer au professionnel de santé, en temps réel, s’il reconnaît le bénéficiaire des soins et si ses droits sont valides pour la période de prestations demandée.
Le logiciel du professionnel de santé utilise les informations d’identification de l’organisme complémentaire présentes sur l’attestation, notamment celles acquises par la lecture du Datamatrix. Il interroge automatiquement l’Annuaire AMC afin d’obtenir l’adresse du service IDB, puis transmet la demande à l’organisme complémentaire concerné.
Le service IDB est appelé au début du processus ROC Dentaire, lors de la rencontre avec le patient, de la prise de rendez-vous ou avant la préparation de la facturation.
La réponse IDB permet également à l’organisme complémentaire d’indiquer les consignes à appliquer pour poursuivre le tiers-payant sur la part complémentaire.
Les consignes sont communiquées selon les catégories d’actes dentaires concernées. Elles permettent au logiciel du professionnel de santé de déterminer le service en ligne à utiliser pour obtenir les montants pris en charge.
Une réponse IDB positive confirme la reconnaissance du bénéficiaire et l’ouverture de ses droits, mais elle ne constitue pas à elle seule une garantie de paiement. La garantie est obtenue ultérieurement au moyen du service CLC ou du service PEC.
La mise en œuvre du tiers-payant et des échanges contenant des données détaillées est soumise au recueil des consentements nécessaires auprès du bénéficiaire.
Les montants peuvent être obtenus au moyen de trois services distincts selon la nature des actes.
Pour les soins prothétiques :
Le devis ou la simulation — SIM
Le service SIM est proposé de manière optionnelle par les organismes complémentaires.
En situation de devis, il permet au professionnel de santé de transmettre différentes propositions de traitement. L’organisme complémentaire peut compléter ces propositions avec une estimation des montants pris en charge et communiquer le résultat au professionnel de santé ou directement au bénéficiaire.
En situation de simulation, il permet au professionnel de santé de transmettre à l’organisme complémentaire le devis choisi et validé par le patient. La réponse contient une estimation des montants pris en charge.
La prise en charge — PEC
Le logiciel du professionnel de santé adresse une demande PEC à l’organisme complémentaire.
À partir des prestations prévues et des informations communiquées, l’organisme complémentaire calcule les montants qu’il s’engage à prendre en charge en tiers-payant.
Les montants accordés dans le cadre d’une PEC peuvent être réservés jusqu’à la date de fin de validité de l’engagement.
Dans le cas d’une PEC, le professionnel de santé peut, dans les conditions prévues par ROC Dentaire, modifier une prise en charge lorsque certains actes ont été réalisés et que d’autres ont été abandonnés. Il peut également annuler intégralement une PEC au moyen du service DEL, ce qui permet de libérer les montants réservés.
Pour les soins à tarif opposable :
Le calcul en ligne — CLC
Pour les soins à tarif opposable, et éventuellement certains Inlay-Onlay selon la stratégie de l’organisme complémentaire, le logiciel adresse une demande de calcul en ligne CLC.
L’organisme complémentaire calcule directement les montants pris en charge à partir des actes et des informations transmis par le professionnel de santé. Sa réponse contient les montants garantis en tiers payant, le numéro d’engagement et les dates de validité applicables.
Contrairement à la PEC, le CLC ne réserve pas les montants calculés. Il fournit néanmoins une garantie de paiement dans les conditions définies par la norme.
La complémentaire santé fournit une garantie de paiement au professionnel de santé à travers ses réponses en ligne :
- Soit dans sa réponse PEC, soit dans sa réponse CLC ;
- Soit dans sa réponse CLC dans le cas où elle communique les montants.
Cette garantie est valide dans des conditions strictement définies par le contrat de tiers payant.
Elle se matérialise par un numéro d’engagement, qui doit figurer dans la facture adressée à la complémentaire santé.
Où trouver le corpus documentaire ROC Ville ?
Pour aller plus loin
Vous trouverez sur cette page des précisions sur les outils de l'association inter AMC et notamment sur l'Annuaire AMC.
Ce qui pourrait vous intéresser
