Services En Ligne
Le dispositif TP Ville s’appuie sur 2 services en ligne pour préparer la facturation entre le professionnel de santé et la complémentaire : IDB (Identification Droits Bénéficiaires) et CLC (Calcul).
Le Tiers Payant Ville s’appuie sur des échanges en temps réel et automatisés : les services en ligne.
Ils préparent l’étape de facturation par le professionnel de santé et permettent de :
- Connaître avec certitude les droits du bénéficiaire des soins,
- Fournir au professionnel de santé les règles de calcul ou le montant de la part AMC avec une garantie de paiement associée.
Les échanges ont lieu sous forme de questions adressées par le logiciel du professionnel de santé et de réponses fournies par le système d'information de la complémentaire.
L’Annuaire AMC (mis à disposition par l’association Inter-AMC) fournit au logiciel du professionnel de santé les adresses d’envoi de chaque service en ligne et de chaque demande de remboursement vers les complémentaires. Il se substitue progressivement à l'usage de la table de convention enregistrée dans le logiciel du professionnel de santé pour adresser les demandes de remboursement.
Détail du fonctionnement des flux
L’échange IDB permet à la complémentaire santé d'indiquer au professionnel de santé en temps réel si elle reconnait et couvre bien le bénéficiaire des soins pour une durée déterminée.
La complémentaire santé exploite les données d’identification du bénéficiaire des soins transmises par le professionnel de santé pour retrouver ce dernier dans le portefeuille de ses personnes protégées.
L’échange IDB permet également à la complémentaire santé d'indiquer au professionnel de santé s'il a la possibilité de faire du tiers payant sur la part complémentaire au bénéfice de son patient.
Pour cela, la complémentaire santé croise les données communiquées par le professionnel de santé, sur la nature et le contexte des soins prodigués ou envisagés, avec les garanties santé du bénéficiaire des soins concerné.
La complémentaire santé décide et informe le professionnel de santé des modalités de calcul des montants qu’elle prendra en charge, dans sa réponse IDB.
Elle peut choisir :
• de communiquer la règle de calcul de ces montants, afin que le logiciel du professionnel de santé applique lui-même la règle pour les calculer ;
• OU de demander au logiciel du professionnel de santé de lui adresser une demande de calcul en ligne (CLC).
Dans ce dernier cas, la complémentaire santé calcule le montant qu’elle s’engage à prendre en charge, à l’appui des informations sur les prestations effectuées. Elle le communique dans sa réponse CLC au professionnel de santé
Cas d'un échange CLC :
La complémentaire santé fournit une garantie de paiement au professionnel de santé à travers ses réponses en ligne :
- Soit dans sa réponse IDB dans le cas où elle fournit des règles de calcul des montants;
- Soit dans sa réponse CLC dans le cas où elle communique les montants.
Cette garantie est valide dans des conditions strictement définies par le contrat de tiers payant.
Elle se matérialise par un numéro d’engagement, qui doit figurer dans la facture adressée à la complémentaire santé.
Où trouver le corpus documentaire TP Ville ?
Pour aller plus loin
Vous trouverez sur cette page des précisions sur les outils de l'Association Inter-AMC et notamment sur l'Annuaire AMC.
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